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中共日照市委 日照市人民政府 印发《关于深化医疗保障制度改革实施方案》的通知

中共日照市委  日照市人民政府

印发《关于深化医疗保障制度改革实施方案》的通知

日委〔2021〕167号



各区县党委、政府,各功能区工委、管委,市委各部委,市政府各部门,各人民团体,各高等院校,中央、省属驻日照各单位,有关企业:

《关于深化医疗保障制度改革实施方案》已经市委、市政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。


                                                                                                                                                                                                                                                                                                           中 共 日 照 市 委

日照市人民政府

2021年12月8日

(此件公开发布)



关于深化医疗保障制度改革实施方案



为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,认真落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉的实施意见》(鲁发〔2020〕18号)精神,加快推进我市医疗保障制度改革,促进健康日照建设,结合我市实际,制定如下实施方案。

一、总体目标

到2022年,全市医疗保障制度体系进一步完善,医疗保障经办服务标准化、规范化、精细化水平显著提升;到2025年,基本建立起更加完善的医疗保障制度、医保支付方式、基金监管制度体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系;到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系。

二、重点任务及责任分工

(一)完善待遇保障机制,推进医疗保障制度更加健全

1.夯实基本医疗保险制度。健全基本医保待遇调整机制,稳步提高住院费用报销比例。按照国家和省统一部署,改革职工医保个人账户,实现普通门诊共济保障。合理扩大城乡居民门诊慢特病病种范围,降低群众就医负担。到2025年,居民普通门诊报销额度在现有基础上提高50%左右,门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

2.健全大病保险制度。稳步提高职工和居民大病保险保障水平,落实国家、省罕见病用药保障机制,重点加强重特大疾病保障能力。改革大病保险承办机制,完善盈亏动态调节机制,加强对大病保险承办工作的管理和指导监督。

3.强化医疗救助托底保障功能。健全部门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制,将医疗救助资金纳入市、县两级财政年度预算。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,科学确定医疗救助范围和标准,逐步提高年度医疗救助限额,合理控制困难群众政策范围内个人自付费用比例。

4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。健全医保基金应急预付制度、完善医疗救治费用医保支付政策,实行重大疫情先救治后付费。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,实施基金保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施,减轻群众后顾之忧。

5.全面实施长期护理保险制度。完善长期护理保险制度,探索建立不同护理需求等级和护理模式的管理服务标准体系。完善职工和离休人员长期护理保险,逐步扩大城乡居民长期护理保险试点范围。到2025年底,实现全市参保人员长期护理保险制度全覆盖。

6.促进多层次医疗保障协调发展。完善职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助政策,加强对企业补充医疗保险规范管理。鼓励社会慈善捐赠,支持职工医疗互助有序发展。发展商业健康、医疗类保险,做好与基本医疗保险衔接,探索扩大医保目录外用药保障范围,满足人民群众多样化健康保障需求,2021年底前推出“城市定制型商业医疗保险”。加强市场监管,推动医疗保险与商业保险结算一站式受理、一窗式办理。

7.落实医疗保障待遇清单制度。落实省级医疗保障待遇基本清单制度。严格执行国家、省制定的医疗保障基本制度、基本政策、基金支付范围和标准等,清理超出清单授权范围的政策,纠正过度保障和保障不足问题,实施公平适度保障。

(二)健全筹资运行机制,推动医疗保障可持续发展

8.完善更加科学的筹资分担调整机制。执行全省统一的职工基本医保基准费率制度。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任,优化个人缴费和政府补助结构,探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。按照上级有关要求,结合我市实际,稳步提高居民基本医保筹资水平。拓宽长期护理保险筹资渠道,逐步建立个人、用人单位、政府、社会捐赠等风险共担的多元化、多渠道筹资机制。全面做实职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹,积极配合推动省级统筹。积极推动医疗救助市级统筹,提高基金使用效率,增强抗风险能力。9.推进城乡居民应保尽保。继续实施城乡居民基本医疗保险连续参保激励机制,提高群众参保积极性。落实困难群众参加居民医疗保险补贴政策,减轻个人缴费负担。强化政策普及宣传,提升城乡居民整体保险共济意识,实现基本医疗保障依法覆盖全民。落实区县参保责任,确保全市参保率稳定在96%以上。

10.加强基金预算绩效管理和风险预警。落实“以收定支、收支平衡、略有结余”要求,科学编制医疗保障基金收支预算,加强预算执行监督,实施预算绩效管理,建立医保基金绩效评价体系。深入开展定点医疗机构医药费用监测分析,2021年实现公立定点医疗机构监测分析全覆盖,2025年前力争扩大至全市所有定点医疗机构。加强医保费稽核管理,优化中长期精算,建立收支平衡和合理结余机制。建立医疗保障基金运行风险监测体系,加强形势分析和风险预警。

(三)健全医保支付机制,提高医保基金使用效率

11.强化医保目录管理。严格执行全省统一的基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围目录,落实基本医疗保险用药管理暂行办法,加强医保诊疗项目、医疗服务设施、高值医用耗材准入管理,规范医疗服务设施支付范围。支持中医药传承振兴发展,将市内功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入医保支付范围。

12.完善定点协议管理。落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,将医保定点协议纳入行政协议管理,完善协议管理办法,实施协议履行、行为规范、服务质量和费用控制考核评价,健全激励约束及退出机制,优化医保定点医药机构布局。将符合条件的民营医院、互联网医院纳入医保定点,支持“互联网+医疗”新服务模式发展。

13.深入推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,促进医疗卫生资源合理配置。深入实施普通住院按疾病诊断相关分组(DRG)付费、长期住院按床日付费、门诊慢特病按人头病种付费的多元复合式医保支付方式。积极发挥我市DRG付费省级示范市作用,2021年在试点医院对职工、居民基金实行DRG实际付费,2025年实现定点医疗机构市内普通住院服务DRG全覆盖。扩大日间手术支付范围,探索建立日间诊疗中心。继续完善符合中医药特点的医保支付方式,扩大按病种定额付费的中医门诊优势病种数量。按全省统一安排,探索医疗服务和药品分开支付。对紧密型医共体实行居民医保基金总额付费政策,根据医保基金收支结余情况,给予基层医疗机构适当政策倾斜,推动分级诊疗体系建设。

(四)健全基金监管机制,确保医保基金安全运行

14.健全医保基金监管体制机制。健全医保基金监管执法体系,充实行政执法人员力量,加强稽核人员队伍建设。按照上级要求,加快分类制定医疗机构、药店、医保医师(药师、护师)和参保人员的医保信用管理制度和信用评价指标,推进医保信用归集应用,强化守信激励和失信约束。推行“信易医”服务,健全就医守信激励和联合惩戒机制。到2025年,基本建立起较为完善的医保监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。

15.创新医保基金监管方式。全面实行“双随机、一公开”监督检查,完善日常检查、专项检查、飞行检查等常态化监督机制。强化智能监管,2021年全面建成省级标准的智能监控系统,实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。实施跨部门协同监管,积极引入第三方监管力量。构建信息强制披露机制,依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、费用结构等信息。

16.建立完善综合监管制度。健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度,强化基金使用的监督考核与执纪问责。实施跨部门协同监管制度,依法依规追究违法违规行为责任。健全打击欺诈骗保行刑衔接机制,构成犯罪的,依法追究刑事责任。建立医保基金社会监督员制度,强化行业自律和社会监督。

(五)推进医药服务供给侧改革,促进“三医联动”

17.深化药品、医用耗材分级分类集中带量采购制度改革。按照省要求,健全集中带量分级分类采购机制。全面落实国家、省药品和医用耗材集中带量采购政策,做好基金预拨、支付标准设定、医保资金结余留用等工作,促进集中带量采购常态化、制度化。探索建立医保基金与医药企业直接结算机制,设立市级结算中心,开展国家和省集中带量采购药品、高值医用耗材直接结算工作,货款结算时间从交货验收之日起至第二个月末完成货款支付。2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算。

18.完善医药服务价格形成机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则,规范管理医疗服务价格项目,建立目标导向的价格项目管理机制,使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价,更能适应临床诊疗和价格管理。健全价格动态调整机制,理顺医疗服务比价关系,优化医疗服务价格结构,构建科学合理的医疗服务价格体系。加强医药价格监测工作力量,推动建立价格监测流程、监测目录、信息发布等工作机制。加强非公立医疗机构价格事中事后监管,维护良好价格秩序。

19.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系,补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。推进基本医疗服务实行分级诊疗制度,逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制,并与基本医疗保险制度相衔接。优化医疗资源布局,促进优质医疗资源下沉。建立药品使用监测机制,落实医保谈判药品使用政策,引导定点医药机构优先配备使用医保药品、基本药物。支持优质仿制药研发和使用,促进仿制药替代。建立药品处方流转平台,支持零售药店逐步成为向患者提供药品保障的主渠道。健全短缺药品监测预警和分级应对机制。

20.加强医疗机构服务能力建设。完善诊疗规范体系,严格落实医院在医疗管理的主体责任,加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理,促进合理检查、合理用药、合理治疗。加强医疗行为管理,建立大型医用设备检查适宜性点评制度,强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估,逐步提高临床路径管理的入径率、完成率。完善医疗机构考核评价体系和处方点评制度,将评价结果与医保基金支付挂钩,规范医疗机构和医务人员诊疗行为。完善符合医疗行业特点的收入分配制度,严禁给医务人员设定创收指标,医务人员个人收入不得与药品、耗材、检验检查等收入挂钩。

(六)优化医疗保障公共管理服务,提升群众满意度

21.提升医疗保障公共服务水平。加强医疗保障公共服务标准化规范化建设,2021年全面开展普通门诊省内及跨省联网直接结算,并实现职工医保个人账户省内“一卡通行”定点医药机构全覆盖。推行城乡居民基本医保参保登记、基本医保关系转移接续、异地就医自助备案等高频服务事项“跨省通办”。推动二级及以上医疗机构慢病专区管理,实行专区内门诊慢特病资格确认、处方开具和医保报销“一站式”服务,逐步开展线下线上一体化诊疗和送药上门服务。健全医疗保障系统行风建设长效机制,全面实行“好差评”制度。

22.高水平推进医保信息化建设。落实国家、省医疗保障业务标准、编码标准和技术标准应用,建设统一的医疗保障信息系统,实现医保信息互联互通、数据有序共享。加强医保、医疗、医药“三医”数据共享,推动医药健康产业融合发展。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行,依托“城市大脑”完善就医服务场景,推进医保政务服务“一网通办”“全程网办”和“无证明办事”。推进山东省互联网医保大健康服务平台的市级平台建设,推动医保、医疗、医药线上线下融合发展。推动智慧中药房建设,促进中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、标准质量管理一体化发展。

23.加强医保经办服务能力建设。建立全市统一的医保经办管理体系,结合医疗保障服务半径、服务人口等因素,合理确定工作人员数量,强化经办服务能力。推进经办服务下沉,明确乡镇(街道)便民服务中心医疗保障工作职责,配备专人和工作设施,所需经费纳入同级财政预算。发挥一体化卫生室医保便民服务站点作用,落实医保政策宣传、医保电子凭证推广使用、医保服务事项“帮办代办”等职责。建设高素质专业化的医保服务队伍,抓好管理教育和分级分类培训。

24.持续推进医保治理创新。推进医保经办机构法人治理。探索建立跨区域医保管理协作机制。加强并规范与商业保险机构合作,积极引入社会力量参与医保经办服务。加快建立跨区域医保管理协作机制和异地就医监管协调机制,推进胶东经济圈医疗保障一体化区域合作。

三、组织保障

(一)加强党的领导。县级党委、政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务,把党的领导贯穿到医疗保障制度改革发展全过程,按照统一部署,健全工作机制,强化组织领导,推动改革落实落地。

(二)凝聚改革合力。要建立部门协同机制,加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。市医疗保障部门负责统筹推进全市医疗保障制度改革,会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。有关责任部门要凝聚共识、集中发力,增强支持配合改革的积极性和主动性。

(三)强化宣传引导。要主动做好政策解读和服务宣传,密切关注舆情,及时回应社会关切。重要改革事项要广泛听取意见,提前做好风险评估。改革过程中遇到重大情况,要及时向市委、市政府请示报告。


附件:日委〔2021〕167号 (关于深化医疗保障制度改革的实施方案》)(网站发布).doc


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