一、参保缴费流程
我县行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员（含按国发[1978]104号文件办理的退职人员）参加城镇职工基本医疗保险，由所在单位统一到县医疗保险管理处办理参保手续。
1、参保缴费流程：用人单位申请→持有关证件办理参保登记→领取、填写参保表册，并整理录入软盘，随同参保职工个人有关证件→报医保处审核确定缴费基数、人员类别、单位划入个人帐户比例→反馈给用人单位核对→送回医保处，建立保险关系→用人单位填写缴费申报表，并按时足额缴纳医疗保险费→医保处在规定时间内为参保职工建立个人帐户，并制作个人帐户磁卡→凭缴费单据和个人帐户磁卡工本费收据领取《基本医疗保险证》、《个人帐户磁卡》享受医疗保险待遇→年度内有单位变更或人员增减情况，需办理变更手续。
2、需持有关证件：即用人单位批准成立的文件、证件或营业执照；事业单位登记管理部门颁发的山东省事业法人（单位）登记证书；国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；单位法定代表人（负责人）的身份证明（身份证及任职文件）；开户银行及帐号证明文件；上年度工资发放表。
3、参保职工个人证件：参保职工的身份证及复印件、2张1寸照片；退休人员的退休证及复印件。
4、缴费基数：参保单位以上年末在职职工工资总额为基数，按6％的比例缴纳，职工个人按2％的比例由所在单位代扣代缴。退休人员不缴费。新成立的单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。
5、在一般情况下，如果用人单位没有发生职工调离、辞退、录用、退休、死亡等情况时，医疗保险经办机构在年度内每个月收取的医疗保险费是一样的，不需要对医疗保险费作调整。如果用人单位在年度内某个月有变化时，应及时到医保处办理变更手续，填写人员增减表、新录用人员个人登记表，附增减原因证明书（如调令、解除劳动合同证明、退休人员退休证及工资批复、死亡证明等），按重新核定的医疗保险缴费基数缴纳。
二、个人医疗帐户的建立与使用
1、县医疗保险管理处为参保人员建立基本医疗保险个人医疗帐户， 以本人身份证号码作为医疗保险号码。基本医疗保险个人帐户采用帐户卡管理，其资金归个人所有，按规定用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金。
2、个人医疗帐户资金来源为本人缴纳年工资总额的 2% 部分；单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例计入：
（1）在职职工45周岁以下（含45岁），按本人缴费工资总额的1.0% 计入；
（2）在职职工45周岁以上的，按本人缴费工资总额的1.6%计入；
（3）退休人员按本人退休金（养老金）的4%计入。 退职人员按本单位退休人员最低退休金（养老金）标准计入。
3、记入个人医疗帐户的资金由县医疗保险管理处委托承办金融机构按月划入，并按规定计息。
4、个人医疗帐户资金主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中个人自负部分， 参保人员可持本人医疗帐户卡到县医疗保险管理处确定的定点医院和定点药店就医购药。个人帐户资金不足时，由本人自负。
5、参保职工调动工作时，个人帐户资金随同转移， 无法转移的，可将个人帐户资金一次性发给本人，同时注销个人帐户。参保人员死亡时， 个人帐户余额按规定继承，同时注销个人帐户。
6、居住县外的退休人员和在县外工作一年以上的参保职工， 其个人帐户资金年终一次性发给本人。发生住院医疗费时， 经县医疗保险管理处审核确认后按规定报销。
7、参保人员个人医疗帐户卡丢失的， 应及时持有关证件到县建设银行营业大厅挂失，15日内查找不到的，需自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费， 个人自负部分用现金支付。在办理挂失手续之前，个人帐户卡被冒用的， 损失由参保人自负。
三、统筹基金的建立与使用
1、参保单位缴纳的基本医疗保险费在扣除划入个人帐户部分后，全部划入统筹基金。
2、参保单位应于每月15日前向县医疗保险处缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴、逾期不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。新参保单位首次缴费时，需预缴一个月的基本医疗保险费，作为启动资金。
参保单位不按规定时间足额缴纳基本医疗保险费，时间超过2个月的，其在职职工和退休人员发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
3、统筹基金主要用于支付参保人员住院医疗费用， 部分适合门诊治疗的特殊病种，经批准其门诊医疗费也可纳入统筹基金支付范围。
统筹基金支付医疗费设置起付标准和年度最高支付限额。 一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元，起付标准 以下的住院费用，从个人帐户中支付或由个人自负。在一个统筹年度内，从第二次住院开始，起付标准依次递减100元。统筹基金的年度最高支付限额为25000元， 超过最高支付限额的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决。
4、住院医疗费或患规定病种的门诊医疗费， 在起付标准以上按分段累进制负担。起付标准以上至5000元以内的（含5000元），个人负担20%；5000元以上至10000元部分（含10000元），个人负担15%；10000元以上至25000元部分，个人负担10%。
退休人员超过起付标准以上至最高支付限额以下的部分， 个人负担比例均为在职职工的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工标准相同。
5、参保人员参保时间不足一年的， 统筹基金最高支付限额按实际参保天数折算。
四、基本医疗保险缴费年限
2004年1月1日以后退休的基本医疗保险参保职工，退休时累计缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，享受退休人员基本医疗保险待遇。不足上述年限的，按照用人单位和个人的缴费比例，以上年度全县职工平均工资为缴费基数，一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
经劳动保障部门或人事部门认定，基本医疗保险参保职工在2002年12月31日以前的工龄，视同基本医疗保险缴费年限；2003年1月1日以后的基本医疗保险缴费年限，按实际缴纳基本医疗保险费的时间计算。2004年1月1日后补缴养老保险费的年限不视为基本医疗保险缴费年限。
五、困难企业参保办法
困难企业在无力按照《莒县城镇职工基本医疗保险暂行规定》（莒政发[2001]26号）确定的缴费比例全额缴纳基本医疗保险费 时，可采取先建立统筹基金，暂不建立个人帐户的办法参加基本医疗保险，由企业按在职职工工资总额4％的比例缴纳保险费。
按本办法参保所缴纳的保险费全部划入统筹基金，参保企业在职职工及退休人员不设医疗保险个人帐户，可与其他参保人员同样享受统筹基金支付住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费的待遇；参保后如出现欠费，欠费期间停止享受医疗保险待遇。
按本办法参保后，大额医疗救助制度及医疗保险的其他各项事宜均与其他参保单位和参保人员相同。
六、基本医疗保险转诊制度
1、参加基本医疗保险的人员因病情需要转诊治疗的， 须实行逐级转诊制度。
（1） 县内转诊。参保人员在一级定点医院住院治疗， 因技术条件所限确需转县级医院住院治疗的， 由首诊定点医院主治医师填写《莒县基本医疗保险转诊审批单》，经主管院长批准后， 可转县级医院或县内专科定点医院住院治疗，其医疗费可连续计算，起付标准由首诊医院按本级医院标准计算， 转入医院只计算高出转出医院差额部分。门诊检查治疗不需办理转诊手续， 参保人员可凭个人医疗帐户卡直接到上级定点医院就医购药。
（2） 县外转诊。参保人员因患重病或疑难病， 经县级医院检查会诊不能确诊，或因设备、技术条件所限不能为患者提供有效检查和治疗的，由县级医院副主任医师以上人员填写《莒县基本医疗保险转诊审批单》， 经医院医疗保险管理办公室同意，主管院长签字，参保病人单位同意盖章后，到县医疗保险管理处办理批转手续， 患者按照县医疗保险管理处批准的项目范围，到指定的上级医院检查治疗。未经批准自行外出的，医疗保险不予报销。
（3）县内、县外门诊检查治疗不需办理转诊手续，检查治疗费用统筹基金不予支付；参保人员在本县二级医院住院治疗，因病情确需转往三级医院住院治疗，其医疗费可连续计算，起付标准只计算高出转出医院差额部分。
2、县外转诊的原则是：转往医院的规模和技术水平必须高于本县医院；转往医院必须是当地劳动保障部门确定的基本医疗保险定点医院； 转往医院必须代表当地的医疗技术水平。
3、参保人在县内定点医院住院期间， 因本院设备所限不能为病人作相应检查的，由医院安排病人到具备条件的医院进行检查， 并代为病人垫付检查费用。
4、对已经确诊的病人或本县具备治疗条件、 上级医院又无特殊治疗办法的疾病，一般不得转诊。对不按规定转诊的定点医院， 按比例扣减考核分数。
5、县外居住的退休人员和因公出差、探亲期间患病的人员， 需住院治疗的， 可到当地劳动保障部门确认的基本医疗保险定点医院住院治疗。出院后凭医院出具的疾病诊断书、住院病历及医嘱单复印件、 住院费用明细单及有效医疗费单据，到县医疗保险管理处审核后，按《暂行规定》等有关规定报销。
6、经批准在县外治疗所发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，个人先负担20%，剩余部分再由统筹基金按比例报销。起付标准按就诊医院相应级别计算，最高支付限额与本县相同。 对未经县医疗保险管理处批准而自行外出就医的，统筹基金不予支付。
七、统筹基金支付范围
1、纳入统筹基金支付范围的医疗费， 必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，超出范围和标准的费用， 统筹基金不予支付。
2、各定点医院要严格掌握收治住院的标准， 并定期将住院参保人员名单报送县医疗保险管理处备案。
3、参保人员在急诊观察期间的医疗费，按住院医疗费结算。 各定点医院必须建立健全急诊病案管理制度，由专人管理，保管期限不少于两年。
4、为保证特殊慢性病人的治疗，减轻病人的经济负担， 参保人员患下列疾病，经批准在门诊治疗的费用，可以纳入统筹基金支付范围：
（1）恶性肿瘤患者的放疗、化疗；
（2）尿毒症患者的透析治疗；
（3）器官移植患者的抗排异治疗；
（4）高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；
（5）肺心症（出现右心衰竭者）；
（6）哮喘（年住院三次以上者）；
（7）糖尿病（合并感染或有心、 肾、 眼、 神经并发症之一者）；
（8）类风湿性关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；
（9）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
（10）再生障碍性贫血；
（11）白血病（需继续化疗者）；
（12）冠心病（心绞痛、心肌梗塞、心律失常及心力衰竭）；
（13）脑血管病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞）；
（14）慢性活动性肝炎及肝硬化；
（15）慢性肾炎及慢性肾功能不全；
（16）血栓性静脉炎（深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎）；
（17）股骨头缺血性坏死；
（18）精神病；
（19）甲状腺功能亢进症；
（20）帕金森氏综合症。
5、参保人员患以上所列疾病需门诊治疗的，由本人到医保处业务科申请，根据申请人数，定期组织医学专家查体、鉴定，符合条件的， 发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）、专用病历及本式双联处方， 到医保处指定的定点医疗机构就医购药。
6、纳入统筹基金支付范围的门诊医疗费， 以一个医疗年度为一个结算周期。凡符合《门诊医疗证》确定的病种及其并发症治疗的医疗费， 在统筹基金起付线以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金按规定比例报销。治疗其他疾病的门诊费用，从个人帐户中支付或由个人自付。在门诊治疗期间，因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的，起付标准单独计算，最高支付限额合并计算。
八、医疗服务管理
1、定点医院和药店的资格， 由劳动保障行政部门根据上级规定审定。医疗保险管理处要与定点医院和药店签定合同，明确各自的责任、 权利和义务。
2、各定点医院应当加强对医疗质量的管理， 坚持首诊负责制，严格掌握入、出院标准，不得推诿病人， 不得将不符合住院条件的参保人收治住院，切实做到合理用药， 严禁将非基本医疗保险支付范围的费用串换变通，列入基本医疗保险基金支付范围。
3、定点医院和药店要根据各自的情况， 建立医疗保险管理机构或配备专（兼）职人员，负责医疗保险的有关管理工作。在对参保人诊疗 购药服务时，应当认真审核其身份，严防冒名顶替；严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和经物价部门核准的收费标准， 并将有关制度和标准公布于众。
4、参保人员用药，门诊急性病用药一般不超过3天量， 慢性病不超过7天量。对于不宜拆瓶分装的药品，可成瓶（盒）使用，出院带药不超过10天量。要控制贵重药品的使用量，因病施治、合理用药， 严禁医生以提成为目的，向病人推销（荐）药品，误导患者。
5、参保人员住院的，要持医疗保险证办理入院手续， 定点医院要单独管理，所发生的医疗费一律使用医疗保险专用处方， 由病人或亲属签字后，按人单独装订。微机要明细到单种药品和单项诊疗项目， 要妥善保管参保人的病案资料。对超出规定的治疗、 服务和药品费用或因医疗资料遗失而不能提供收费原始资料的， 医疗保险管理处拒绝支付，由此造成的损失由医院自负。
6、定点医院如向参保人员提供超出基本医疗保险范围的医疗服务项目或自负药品时，应事先向参保人或其亲属说明费用自负， 经参保人或其亲属同意后在处方上签字，由医院按规定处理。参保人投诉定点医院超收、 乱收费用，经查实后，由医院将多收部分退还本人。否则， 由医疗保险管理处从应付给医院的费用中扣除。
7、参保人持个人医疗保险证、帐户卡， 可到本县任何一个取得定点资格的医疗机构和药店就医购药。要求持处方外配购药的， 定点医院应当在处方上加盖定点医院外配药品专用章，不得拒绝或拖延。
九、大额医疗救助金管理办法
1、凡参加基本医疗保险的人员，大额医疗救助金由在职职工和退休(职)人员，按每人每年60元的标准缴纳，由参保单位从职工工资和退休金中代扣，与职工基本医疗保险基金一并交纳 。财政全额拨款单位，由财政从职工福利费中扣缴。
2、大额医疗救助金由县医疗保险管理处负责管理，单独列帐， 独立核算。 并纳入社会保障基金财政专户管理。
3、参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（2.5万元）以上的医疗费，由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。
在一个统筹年度内大额医疗救助金的最高支付限额不超过10万元， 超出部分由个人自负。
4、大额医疗救助金的支付范围及结算办法按照基本医疗保险的有关规定执行。
5、参保单位或个人未按规定缴纳基本医疗保险费及大额医疗救助金的，不享受本办法规定的救助待遇。
十、医疗费审核报销流程
1、参保人员在本县住院治疗医疗费报销办法。参保病人凭医疗保险证及入院申请单办理住院手续，定点医院根据病人的病情收取部分预交金，病人出院时，由定点医院医保科负责审核病人的住院医疗费资料，核算并收取个人应负担的医疗费后，办理出院手续。
2、外地转诊病人及长住外地退休人员住院医疗费报销办法。外地转诊病人凭转诊审批单（长住外地退休人员凭单位开具的证明）、病历复印件、住院费用细目明细单、医疗保险证到医保处审核监督科审核报销，审核监督科核算出应报销的费用，经领导签字批准后，到财务科领取。
3、特殊疾病病人门诊医疗费报销办法。特殊疾病门诊医疗费的报销时间是每年的5月份及11月份，严格来说，一个医疗年度结算一次，为减轻病人的负担，费用较多的（超过2000元以上的），可半年报销一次，报销时凭医疗保险证、门诊医疗证、门诊病历、门诊双联专用处方，门诊医疗费单据，到医保处审核监督科报销，一周后领取资料、证件，并凭银行制作的活期存折到工商银行领取应报销的医疗费。
十一、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇管理办法
1、离休人员（含建国前老工人，下同）、二等乙级以上革命伤残军人（以下简称伤残军人）的医疗不纳入城镇职工基本医疗保险范围，原医疗待遇不变。在本县范围内就医的，其医疗费在规定的范围内实报实销。
2、离休人员、伤残军人医疗费采取先缴纳后使用的办法，由医疗保险处按原资金渠道筹集。行政机关、全额事业单位由财政统一缴纳，差额、自收自支事业单位和企业管理的人员由单位负责缴纳。县属破产和特困企事业单位确实无力全额承担医疗费的，每年由单位向县劳动保障部门提出申请，经县劳动保障部门会同财政、民政、老干部管理部门共同审核，报县政府批准后，可给予适当减免，减免部分由县财政承担。所筹资金纳入财政社会保障基金专户，实行单独列帐管理，专款专用。
3、离休人员、伤残军人医疗费用筹集标准。单位每年按全县离休人员、伤残军人前三年人均实际医疗费支出数加上10％的增长比例作为缴费标准。
各单位应当于每年的1月15日前将本单位离休人员医疗费一次性缴到县医疗保险处。
4、离休人员、伤残军人可在本县范围内自选一处定点医院，作为本人就医和审核医疗费用的定点医院，定点医院每年可自愿选择一次。
5、离休人员在每年600元以内、伤残军人在每年300元以内，可在本县任何一个取得定点资格的医院或药店就医、购药，超过限额部分必须到本人选定的定点医院就诊取药，否则，超过限额部分不予报销。
6、离休人员、伤残军人在本人定点医院住院治疗的，由定点医院记账处理。病人除缴纳应由个人负担的费用外，不再缴纳现金，所需医疗费直接从统筹费中支付。
7、离休人员、伤残军人就医时，执行莒县城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定，在上述范围内的医疗费用，个人不负担；超出上述范围内的医疗费用，由个人负担。
住院床位费支付标准，按一、二、三级医院最高不得超过10元、20元、30元。
8、各定点医院对离休人员、伤残军人医疗费应当单独管理，所发生的医疗费用一律使用医疗保险专用处方，由病人或亲属签字，按人单独装订，并接受县医疗保险处的审核监督。
9、离休人员、伤残军人应当执行医疗保险处和定点医院在医疗管理方面的各项制度，不得强求住院、强索药品、重复检查，严禁冒名就医。
十二、离休人员、伤残军人转诊及在外地发生医疗费用的结算办法
1、县内转诊的，须经定点医院同意并开具转诊证明。一级医院转往二级医院住院治疗的病人，由转入医院承担医疗费总额的15%，用于转出医院医疗费超支补助，由县医保处按季度收取，年底拨付给转出医院。
2、县外转诊的，须经定点医院同意并开具转诊审批单，报县医疗保险处批准，患者按照县医疗保险管理处批准的项目范围，到指定的上级医院检查治疗。未经批准自行外出的，所发生的医疗费用不予报销。
3、离休人员、伤残军人异地安置的，应就近选择1至2所公立医院作为定点医院。其就医时发生的医疗费先由个人垫付，半年或年终到县医疗保险处审核报销。
十三、离休人员、伤残军人医疗费的报销
1、离休人员、伤残军人门诊医疗费的报销。离休人员、伤残军人门诊医疗费先由个人垫付，半年、年终到定点医院审核合格后，由定点医院到县医保处复审，病人凭定点医院开具的医疗费用受理证明到县医保处领取应报销的医药费。
2、离休人员、伤残军人住院医疗费的报销。离休人员、伤残军人在本人定点医院住院治疗的，由定点医院记账处理。病人除缴纳应由个人负担的费用外，不再缴纳现金，所需医疗费直接从统筹费中支付；经批准转县外治疗的医疗费，凭经批准的《转诊审批单》、病历复印件、住院费用细目明细单、有效医疗费单据，每半年到定点医院集中审核报销。
3、长住外地离休人员、伤残军人医疗费的报销。长住外地离休人员、伤残军人的医疗费，半年或一年凭离休人员医疗证、医疗费单据及处方、住院医疗费附住院费用明细单、病历复印单到医保处审核报销。 |
